Javascript está actualmente deshabilitado en su navegador.Algunas características de este sitio web no funcionarán si JavaScript está deshabilitado.
Registre sus detalles específicos y el fármaco específico de su interés y compararemos la información que proporcione con los artículos de nuestra extensa base de datos y le enviaremos una copia en PDF de inmediato.
作者 Ribeiro M., Barbosa C., Correia P., Torrao L., Neves Cardoso P., Moreira R., Falcao-Reis F., Falcao M., Pinheiro-Costa J.
Margarita Ribeiro,1,2,*Margarita Ribeiro, 1.2*Claudia Barbosa, 3 años*Claudia Barbosa, 3 años*2 Bio Facultad de Medicina – Facultad de Medicina de la Universidad de Oporto, Oporto, Portugal 3 Facultad de Medicina de la Universidad de Oporto, Oporto, Portugal;4Departamento de Cirugía y Fisiología, Facultad de Medicina, Universidad de Porto, Porto, Portugal4 Departamento de Cirugía y Fisiología, Facultad de Medicina, Universidad de Porto, Porto, Portugal *Estos autores contribuyeron igualmente a este trabajo.Hernâni Monteiro Porto, 4200-319, Portugal, correo electrónico [email protected] Propósito: Evaluamos la superficie posterior de la córnea ajustada para el mismo Best Fit Sphere Back (BFSB) entre las mediciones de la escala de tiempo (AdjEleBmax) y el radio BFSB ( BFSBR) La altura máxima en sí mismo se utilizó como un nuevo parámetro tomográfico para registrar la progresión de la dilatación y se comparó con los últimos parámetros fiables de progresión del queratocono (KK).Resultados.Evaluamos Kmax, el índice D, el radio de curvatura posterior y el punto de corte ideal de 3,0 mm centrado en el punto más delgado (PRC), EleBmax, BFSBR y AdjEleBmax como parámetros independientes para registrar la progresión de KC (definida como dos o más variables), encontramos sensibilidades de 70 %, 82 %, 79 %, 65 %, 51 % y 63 %, y 91 %, 98 %, 80 %, 73 %, 80 % y 84 % de especificidades para detectar la progresión de KC..El área bajo la curva (AUC) para cada variable fue 0,822, 0,927, 0,844, 0,690, 0,695, 0,754, respectivamente.Conclusión: en comparación con EleBmax sin ningún ajuste, AdjEleBmax tiene una mayor especificidad, un AUC más alto y un mejor rendimiento con una sensibilidad similar.AUC.Dado que la forma de la superficie posterior es más asférica y curva que la superficie anterior, lo que puede ayudar a detectar cambios, sugerimos incluir AdjEleBmax en la evaluación de la progresión de KC junto con otras variables para mejorar la confiabilidad de nuestra evaluación clínica y detección temprana.progresiones.Palabras clave: queratocono, córnea, progresión, mejor forma dorsal esférica, altura máxima de la superficie posterior de la córnea.
El queratocono (KK) es la ectasia corneal primaria más común.Ahora se considera que es una enfermedad bilateral (aunque asimétrica) crónicamente progresiva que conduce a múltiples cambios estructurales seguidos de adelgazamiento del estroma y cicatrización.1,2 Clínicamente, los pacientes presentan astigmatismo irregular y miopía, fotofobia y/o diplopía monocular con deterioro de la visión, agudeza visual corregida máxima (MAVC) y calidad de vida reducida.3,4 Las manifestaciones de la RP suelen comenzar en la segunda década de la vida y progresar hasta la cuarta década, seguida de la estabilización clínica.El riesgo y la tasa de progresión es mayor en personas menores de 19 años.5.6
Aunque todavía no existe una cura definitiva, el tratamiento actual para el queratocono ocular tiene dos objetivos importantes: mejorar la función visual y detener la progresión de la dilatación.7,8 Los primeros pueden verse en anteojos, lentes de contacto rígidos o semirrígidos, anillos intracorneales o en trasplantes de córnea cuando la enfermedad es demasiado severa.9 El último objetivo es el santo grial de estas terapias para pacientes, actualmente solo alcanzable a través de enlaces cruzados.Esta operación conduce a un aumento de la resistencia biomecánica y la rigidez de la córnea y evita una mayor progresión.10-13 Aunque esto se puede hacer en cualquier etapa de la enfermedad, el mayor beneficio se obtiene en las primeras etapas.14 Se deben hacer esfuerzos para detectar la progresión temprano y prevenir un mayor deterioro, y para evitar el tratamiento innecesario de otros pacientes, reduciendo así el riesgo de complicaciones cruzadas como infección, pérdida de células endoteliales y dolor postoperatorio intenso.15.16
A pesar de varios estudios dirigidos a definir y detectar la progresión,17-19 aún no existe una definición consistente de la progresión de la dilatación ni una forma estandarizada de documentarla.9,20,21 En el Consenso Global sobre Queratocono y Enfermedades Dilatadas (2015), la progresión del queratocono se define como un cambio secuencial en al menos dos de los siguientes parámetros topográficos: empinamiento corneal anterior, empinamiento corneal posterior, adelgazamiento y/o grosor de la córnea La tasa de cambio aumenta desde el perímetro hasta el punto más delgado.9 Sin embargo, aún se necesita una definición más específica de progreso.Se han hecho esfuerzos para encontrar las variables más robustas para detectar y explicar el progreso.19:22–24
Dado que la forma de la superficie corneal posterior, que es más asférica y curva que la superficie anterior, puede ser útil para detectar cambios,25 el objetivo principal de este estudio fue evaluar las características del ángulo de elevación corneal posterior máximo.adaptado a la misma zona más adecuada.La medición de la escala de tiempo (BFSB) (AdjEleBmax) y el radio de BFSB (BFSBR) solo sirvieron como nuevos parámetros para registrar la progresión de la dilatación y los compararon con los parámetros más utilizados para la progresión de KC.
Un total de 113 ojos de 76 pacientes consecutivos diagnosticados con queratocono fueron examinados en este estudio de cohorte retrospectivo en el Departamento de Oftalmología del Hospital Central de la Universidad de São João, Portugal.El estudio fue aprobado por el comité de ética local del Centro Hospitalar Universitário de São João/Faculdade de Medicina da Universidade do Porto y se realizó de acuerdo con la Declaración de Helsinki.Se obtuvo el consentimiento informado por escrito de todos los participantes y, si el participante es menor de 16 años, del padre o tutor legal.
Se identificaron pacientes con KC de 14 a 30 años de edad y se incluyeron secuencialmente en nuestro seguimiento oftálmico y corneal durante octubre-diciembre de 2021.
Todos los pacientes seleccionados fueron seguidos durante un año por un especialista en córnea y se les realizó al menos tres mediciones tomográficas de Scheimpflug (Pentacam®; Oculus, Wetzlar, Alemania).Los pacientes dejaron de usar lentes de contacto al menos 48 horas antes de las mediciones.Todas las mediciones fueron realizadas por un ortopedista capacitado y solo se incluyeron exploraciones con un control de calidad de "OK".Si la evaluación automática de la calidad de la imagen no está marcada como "OK", se repetirá la prueba.Solo se analizaron dos escaneos para cada ojo para detectar la progresión, con cada par separados por 12 ± 3 meses.También se incluyeron ojos con QC subclínico (en estos casos, el otro ojo debe haber mostrado signos claros de QC clínico).
Excluimos del análisis los ojos de KC que se habían sometido previamente a cirugía oftálmica (entrecruzamiento corneal, anillos corneales o trasplante de córnea) y los ojos con enfermedad muy avanzada (espesor corneal en el punto más delgado <350 µm, hidroqueratosis o cicatrización corneal profunda) ya que el grupo falla constantemente "OK" después de las comprobaciones internas de calidad de escaneado.
Se recogieron datos demográficos, clínicos y tomográficos para su análisis.Para detectar la progresión de KC, recopilamos varias variables tomográficas, incluida la curvatura corneal máxima (Kmax), la curvatura corneal media (Km), la curvatura corneal meridional plana (K1), la curvatura corneal meridional más pronunciada (K2), el astigmatismo corneal (Astig = K2 – K1 ).), medición de espesor mínimo (PachyMin), altura corneal posterior máxima (EleBmax), radio de curvatura posterior (PRC) 3,0 mm centrado en el punto más delgado, índice D de Belin/Ambrosio (índice D), BFSBR y EleBmax se ajustaron a BFSB (AdjEleBmax).Como se muestra en la fig.1, AdjEleBmax se obtiene después de que determinamos manualmente el mismo radio BFSB en ambas pruebas de máquina usando el valor BFSR de la segunda estimación.
Arroz.1. Comparación de imágenes de Pentacam® en posición vertical posterior con verdadera progresión clínica con un intervalo de 13 meses entre exámenes.En el panel 1, EleBmax fue de 68 µm en el primer examen y de 66 µm en el segundo, por lo que no hubo progresión en este parámetro.Los mejores radios de esfera dados automáticamente por la máquina para cada evaluación son 5,99 mm y 5,90 mm, respectivamente.Si hacemos clic en el botón BFS, aparecerá una ventana donde se puede definir un nuevo radio BFS manualmente.Determinamos el mismo radio en ambas pruebas utilizando el segundo valor de radio BFS medido (5,90 mm).En el panel 2, el nuevo valor de EleBmax (EleBmaxAdj) corregido para el mismo BFS en la primera evaluación es de 59 µm, lo que indica un aumento de 7 µm en la segunda evaluación, lo que indica progresión según nuestro umbral de 7 µm.
Para analizar la progresión y evaluar la efectividad de las nuevas variables de estudio, utilizamos parámetros comúnmente utilizados como marcadores de progresión (Kmax, Km, K2, Astig, PachyMin, PRC y D-Index), así como umbrales descritos en la literatura.aunque no empíricamente).La Tabla 1 enumera los valores que representan el progreso de cada parámetro de análisis.Se definió progresión de QC cuando al menos dos de las variables estudiadas confirmaron progresión.
Tabla 1 Parámetros tomográficos generalmente aceptados como marcadores de progresión de la RP y correspondientes umbrales descritos en la literatura (aunque no confirmados)
En este estudio, se probó el desempeño de tres variables para la progresión (EleBmax, BFSB y AdjEleBmax) en función de la presencia de progresión de al menos otras dos variables.Se calcularon los puntos de corte ideales para estas variables y se compararon con otras variables.
El análisis estadístico se realizó con el software estadístico SPSS (versión 27.0 para Mac OS; SPSS Inc., Chicago, IL, EE. UU.).Las características de la muestra se resumen y los datos se presentan como números y proporciones de variables categóricas.Las variables continuas se describen como media y desviación estándar (o mediana y rango intercuartílico cuando la distribución es asimétrica).El cambio en el índice queratométrico se obtuvo restando el valor original de la segunda medición (es decir, un valor delta positivo indica un aumento en el valor de un parámetro particular).Se realizaron pruebas paramétricas y no paramétricas para evaluar la distribución de las variables de curvatura corneal clasificadas como progresivas o no progresivas, incluida la prueba t para muestras independientes, la prueba U de Mann-Whitney, la prueba de chi-cuadrado y la prueba exacta de Fisher (si necesario).El nivel de significación estadística se fijó en 0,05.Para evaluar la efectividad de Kmax, D-index, PRC, BFSBR, EleBmax y AdjEleBmax como predictores de progresión individual, construimos curvas de rendimiento del receptor (ROC) y calculamos puntos de corte ideales, sensibilidad, especificidad, positivo (PPV) y predictivo negativo. Valor (VAN).) y área bajo la curva (AUC) cuando al menos dos variables exceden ciertos umbrales (como se describió anteriormente) para clasificar la progresión como control.
Se incluyeron en el estudio un total de 113 ojos de 76 pacientes con RP.La mayoría de los pacientes eran hombres (n=87, 77%) y la edad media en la primera evaluación fue de 24,09 ± 3,93 años.Con respecto a la estratificación de KC basada en el aumento de la desviación total de la dilatación de Belin/Ambrosio (índice BAD-D), la mayoría (n=68, 60,2 %) de los ojos eran moderados.Los investigadores eligieron por unanimidad un valor de corte de 7,0 y diferenciaron entre queratocono leve y moderado según la literatura26.Sin embargo, el resto del análisis incluye la muestra completa.Características demográficas, clínicas y tomográficas de la muestra, incluyendo media, mínimo, máximo, desviación estándar (DE) y medidas con intervalos de confianza del 95% (IC95%), así como la primera y segunda medida.La diferencia entre los valores después de 12 ± 3 meses se puede encontrar en la tabla 2.
Tabla 2. Características demográficas, clínicas y tomográficas de los pacientesLos resultados se expresan como media ± desviación estándar para las variables continuas (*los resultados se expresan como mediana ± IQR), el intervalo de confianza del 95 % (95 % IC), el sexo masculino y el ojo derecho se expresan como número y porcentaje
La Tabla 3 muestra el número de ojos clasificados como progresores considerando cada parámetro tomográfico (Kmax, Km, K2, Astig, PachyMin, PRC y D-Index) por separado.Teniendo en cuenta la progresión de la QC, definida por los cambios observados en al menos dos variables tomográficas, 57 ojos (50,4%) mostraron progresión.
Tabla 3 Número y frecuencia de ojos clasificados como progresores, teniendo en cuenta cada parámetro tomográfico por separado
Las puntuaciones de Kmax, D-index, PRC, EleBmax, BFSB y AdjEleBmax como predictores independientes de la progresión de KC se muestran en la Tabla 4. Por ejemplo, si definimos un valor umbral para aumentar Kmax en 1 dioptría (D) para marcar la progresión, aunque este parámetro presenta una sensibilidad del 49 %, tiene una especificidad del 100 % (todos los casos identificados como progresivos en este parámetro fueron de hecho ciertos).progresores anteriores) con un valor predictivo positivo (VPP) del 100 %, un valor predictivo negativo (VPN) del 66 % y un área bajo la curva (AUC) de 0,822.Sin embargo, el límite ideal calculado para kmax fue 0,4, lo que da una sensibilidad del 70 %, una especificidad del 91 %, un VPP del 89 % y un VPN del 75 %.
Tabla 4 Puntuaciones de Kmax, D-Index, PRC, BFSB, EleBmax y AdjEleBmax como predictores aislados de progresión de KC (definida como un cambio significativo en dos o más variables)
En cuanto al índice D, el punto de corte ideal es 0,435, la sensibilidad es 82 %, la especificidad es 98 %, el VPP es 94 %, el VPN es 84 % y el AUC es 0,927.Confirmamos que de los 50 ojos que progresaron, solo 3 pacientes no progresaron en 2 o más parámetros.De los 63 ojos en los que el índice D no mejoró, 10 (15,9%) mostraron progresión en al menos otros dos parámetros.
Para PRC, el punto de corte ideal para definir la progresión fue una disminución de 0,065 con una sensibilidad del 79 %, especificidad del 80 %, VPP del 80 %, VPN del 79 % y AUC de 0,844.
En cuanto a la elevación de la superficie posterior (EleBmax), el umbral ideal para determinar la progresión fue un aumento de 2,5 µm con una sensibilidad del 65% y una especificidad del 73%.Cuando se ajustó al segundo BSFB medido, la sensibilidad del nuevo parámetro AdjEleBmax fue del 63 % y la especificidad mejoró en un 84 % con un punto de corte ideal de 6,5 µm.El propio BFSB mostró un corte perfecto de 0,05 mm con una sensibilidad del 51 % y una especificidad del 80 %.
En la fig.La figura 2 muestra las curvas ROC para cada uno de los parámetros tomográficos estimados (Kmax, D-Index, PRC, EleBmax, BFSB y AdjEleBmax).Vemos que el índice D es una prueba más efectiva con un AUC más alto (0.927) seguido de PRC y Kmax.AUC EleBmax es 0,690.Cuando se sintonizó para BFSB, esta configuración (AdjEleBmax) mejoró su rendimiento al expandir el AUC a 0.754.El propio BFSB tiene un AUC de 0,690.
Figura 2. Curvas de rendimiento del receptor (ROC) que muestran que el uso del índice D para determinar la progresión del queratocono logró altos niveles de sensibilidad y especificidad, seguido de PRC y Kmax.AdjEleBmax todavía se considera razonable y generalmente mejor que Elebmax sin sintonización BFSB.
Abreviaturas: Kmax, curvatura corneal máxima;índice D, índice D de Belin/Ambrosio;PRC, radio de curvatura posterior desde 3,0 mm centrado en el punto más delgado;BFSB, más adecuado para una espalda esférica;Altura;AdjELEBmax, ángulo máximo de elevación.la superficie posterior de la córnea se ajusta al dorso esférico más adecuado.
Considerando EleBmax, BFSB y AdjEleBmax, respectivamente, confirmamos que 53 (46,9%), 40 (35,3%) y 45 (39,8%) ojos mostraron progresión para cada parámetro aislado, respectivamente.De estos ojos, 16 (30,2 %), 11 (27,5 %) y 9 (45 %), respectivamente, no tuvieron una verdadera progresión definida por al menos otros dos parámetros.De los 60 ojos no considerados progresivos por EleBmax, 20 (33%) ojos fueron progresivos en 2 o más parámetros.Veintiocho (38,4 %) y 21 (30,9 %) ojos se consideraron no progresivos según BFSB y AdjEleBmax solos, respectivamente, mostrando una verdadera progresión.
Tenemos la intención de investigar la eficacia de BFSB y, lo que es más importante, la altura corneal posterior máxima ajustada por BFSB (AdjEleBmax) como un parámetro novedoso para predecir y detectar la progresión de KC y compararlos con otros parámetros tomográficos comúnmente utilizados como marcadores de progresión.Se realizaron comparaciones con los umbrales informados en la literatura (aunque no validados), a saber, Kmax y D-Index.20
Al establecer EleBmax en el radio BFSB (AdjEleBmax), observamos un aumento significativo en la especificidad (73 % para el parámetro no ajustado y 84 % para el parámetro ajustado) sin afectar el valor de sensibilidad (65 % y 63 %).También evaluamos el propio radio de BFSB como otro predictor potencial de la progresión de la dilatación.Sin embargo, la sensibilidad (51 % frente a 63 %), la especificidad (80 % frente a 84 %) y el AUC (0,69 frente a 0,75) de este parámetro fueron inferiores a los de AdjEleBmax.
Kmax es un parámetro bien conocido para predecir la progresión de KC.27 No hay consenso sobre qué límite de corte es más apropiado.12,28 En nuestro estudio, consideramos un aumento de 1D o más como una definición de progresión.En este umbral, observamos que todos los pacientes identificados como en progreso fueron confirmados por al menos otros dos parámetros, lo que sugiere una especificidad del 100 %.Sin embargo, su sensibilidad fue relativamente baja (49%) y no se pudo detectar progresión en 29 ojos.Sin embargo, en nuestro estudio, el umbral ideal de Kmax fue 0,4 D, la sensibilidad fue del 70% y la especificidad del 91%, lo que significa que con una disminución relativa de la especificidad (del 100% al 91%) mejoramos.La sensibilidad varió de 49% a 70%.Sin embargo, la relevancia clínica de este nuevo umbral es cuestionable.Según el estudio de Kreps sobre la repetibilidad de las medidas de Pentacam®, la repetibilidad de Kmax fue de 0,61 en cáncer catarral leve y de 1,66 en colpitis cesárea moderada19, por lo que el valor de corte estadístico en esta muestra no es clínicamente significativo ya que define una situación estable.cuando se aplica el máximo progreso posible a otras muestras.Kmax, por otro lado, caracteriza la curvatura corneal anterior más pronunciada de la región pequeña 29 y no puede reproducir los cambios que ocurren en la córnea anterior, la córnea posterior y otras áreas de paquimetría.30-32 En comparación con los nuevos parámetros posteriores, AdjEleBmax mostró una mayor sensibilidad (63 % frente a 49 %).Se identificaron correctamente 20 ojos progresivos con este parámetro y no se usaron Kmax (en comparación con 12 ojos progresivos detectados con Kmax en lugar de AdjEleBmax).Este hallazgo respalda el hecho de que la superficie posterior de la córnea es más pronunciada y más expandida en el centro en comparación con la superficie anterior, lo que puede ayudar a detectar cambios.25,32,33
Según otros estudios, el índice D es un parámetro aislado con la mayor sensibilidad (82 %), especificidad (95 %) y AUC (0,927).34 En realidad, esto no es sorprendente, ya que se trata de un índice de parámetros múltiples.PRC fue la segunda variable más sensible (79 %), seguida de AdjEleBmax (63 %).Como se mencionó anteriormente, cuanto mayor sea la sensibilidad, menos falsos negativos y mejores serán los parámetros de detección.35 Por lo tanto, recomendamos usar AdjEleBmax (con un límite de 7 µm para progresión en lugar de 6,5 µm ya que la escala digital integrada en Pentacam® no incluye decimales para este parámetro) en lugar de EleBmax no corregido, que se incluirá junto con otras variables en la evaluación.progresión del queratocono para mejorar la confiabilidad de nuestra evaluación clínica y la detección temprana de la progresión.
Sin embargo, nuestro estudio se enfrenta a algunas limitaciones.En primer lugar, solo utilizamos parámetros de imágenes tomográficas de shapeflug para definir y evaluar la progresión, pero actualmente hay otros métodos disponibles para el mismo propósito, como el análisis biomecánico, que puede preceder a cualquier cambio topográfico o tomográfico.36 En segundo lugar, usamos una sola medición de todos los parámetros probados y, según Ivo Guber et al., promediar varias imágenes da como resultado niveles de ruido de medición más bajos.28 Mientras que las mediciones con Pentacam® fueron bien reproducibles en ojos normales, fueron más bajas en ojos con irregularidades corneales y ectasia corneal.37 En este estudio, solo incluimos ojos con validación de escaneo de alta calidad Pentacam® incorporada, lo que significa que se descartó la enfermedad avanzada.17 Tercero, definimos progresores verdaderos como aquellos que tienen al menos dos parámetros basados ​​en la literatura pero aún no confirmados.Finalmente, y quizás más importante, la variabilidad en las mediciones de Pentacam® es de importancia clínica para evaluar la progresión del queratocono.18,26 En nuestra muestra de 113 ojos, cuando se estratificó de acuerdo con la puntuación BAD-D, la mayoría (n=68, 60,2 %) ojos eran moderados y el resto subclínicos o leves.Sin embargo, dado el pequeño tamaño de la muestra, mantuvimos el análisis general independientemente de la gravedad del KTC.Hemos utilizado un valor de umbral que es mejor para toda nuestra muestra, pero reconocemos que esto puede agregar ruido (variabilidad) a la medición y generar inquietudes sobre la reproducibilidad de la medición.La reproducibilidad de las mediciones depende de la gravedad del KTC, como lo muestran Kreps, Gustafsson et al.18,26.Por lo tanto, recomendamos encarecidamente que los estudios futuros tengan en cuenta las diferentes etapas de la enfermedad y evalúen los puntos de corte ideales para un progreso adecuado.
En conclusión, la detección temprana de la progresión es de suma importancia para brindar un tratamiento oportuno que detenga la progresión (mediante cross-linking)38 y ayude a preservar la visión y la calidad de vida de nuestros pacientes.34 El objetivo principal de nuestro trabajo es demostrar que EleBmax, sintonizado con el mismo radio BFS entre mediciones de tiempo, tiene un mejor rendimiento que el propio EleBmax.Este parámetro muestra una mayor especificidad y eficacia en comparación con EleBmax, es uno de los parámetros más sensibles (y, por lo tanto, el de mejor eficiencia de detección) y, por lo tanto, un biomarcador potencial de progresión temprana.Es muy recomendable crear índices multiparamétricos.Los estudios futuros que involucren un análisis de progresión multivariable deben incluir AdjEleBmax.
Los autores no reciben ningún apoyo financiero para la investigación, autoría y/o publicación de este artículo.
Margarida Ribeiro y Claudia Barbosa son coautoras del estudio.Los autores no reportan ningún conflicto de interés en este trabajo.
1. Krachmer JH, Feder RS, Belin MV Queratocono y trastornos de adelgazamiento de la córnea no inflamatorios relacionados.Oftalmología de supervivencia.1984;28(4):293–322.Ministerio del Interior: 10.1016/0039-6257(84)90094-8
2. Rabinovich Yu.S.Queratocono.Oftalmología de supervivencia.1998;42(4):297–319.doi: 10.1016/S0039-6257(97)00119-7
3. Tambe DS, Ivarsen A., Hjortdal J. Queratectomía fotorrefractiva para queratocono.El caso es un oftalmol.2015;6(2):260–268.Oficina en casa: 10.1159/000431306
4. Kymes SM, Walline JJ, Zadnik K, Sterling J, Gordon MO, Evaluación longitudinal colaborativa del estudio de queratocono G.Cambios en la calidad de vida en pacientes con queratocono.Soy Jay Oftalmol.2008;145(4):611–617.doi: 10.1016 / j.ajo.2007.11.017
5. McMahon TT, Edrington TB, Schotka-Flynn L., Olafsson HE, Davis LJ, Shekhtman KB Cambio longitudinal en la curvatura de la córnea en el queratocono.córnea.2006;25(3):296–305.doi:10.1097/01.ico.0000178728.57435.df
[PubMed] 6. Ferdy AS, Nguyen V., Gor DM, Allan BD, Rozema JJ, Watson SL Progresión natural del queratocono: revisión sistemática y metanálisis de 11 529 ojos.oftalmología.2019;126(7):935–945.doi:10.1016/j.ophtha.2019.02.029
7. Andreanos KD, Hashemi K., Petrelli M., Drutsas K., Georgalas I., Kimionis GD Algoritmo para el tratamiento del queratocono.Oftalmol Ter.2017;6(2):245–262.doi: 10.1007/s40123-017-0099-1
8. Madeira S, Vásquez A, Beato J, et al.Crosslinking acelerado transepitelial del colágeno corneal versus crosslinking convencional en pacientes con queratocono: un estudio comparativo.Oftalmología clínica.2019;13:445–452.doi:10.2147/OPTH.S189183
9. Gómez JA, Tan D., Rapuano SJ et al.Consenso mundial sobre queratocono y enfermedad dilatada.córnea.2015;34(4):359–369.doi:10.1097/ICO.0000000000000408
10. Cunha AM, Sardinha T, Torrão L, Moreira R, Falcão-Reis F, Pinheiro-Costa J. Cross-linking de colágeno corneal acelerado transepitelial: resultados de dos años.Oftalmología clínica.2020;14:2329–2337.doi: 10.2147/OPTH.S252940
11. Wollensak G, Spoerl E, Seiler T. Entrecruzamiento de colágeno inducido por riboflavina/UV para el tratamiento del queratocono.Soy Jay Oftalmol.2003;135(5):620–627.doi: 10.1016/S0002-9394(02)02220-1